تقرير حالة عن إصلاح كسر ثانوي في الطرف القريب لعظمي مشط اليد (الكعبرة والزند)

1. تفاصيل القضية

1.1 المعلومات الأساسية

كلب (اسمه فوهوا)، عمره 4 سنوات، ذكر، وزنه 12 كجم. تاريخ التقديم: 2 أبريل 2009. 1.2 التاريخ الطبي

سبق أن راجع هذا المريض مستشفانا في 17 يناير 2009. في ذلك الوقت، كان الكلب شديد التوتر وخائفًا من لمس الأرض بساقه الأمامية اليسرى. اشتكى المريض من تعرضه لحادث دهس بسيارة في الليلة السابقة. لم يكشف الفحص السريري عن أي تشوهات أخرى. لتحديد مدى إصابة الطرف المصاب، تم إجراء تصوير شعاعي أمامي خلفي لكلا الطرفين الأماميين (انظر الصورة أدناه، على اليسار).

شُخِّصَ المريض بكسر عرضي في الطرف القريب من عظمي الكعبرة والزند في الطرف الأمامي الأيسر، مما استدعى تثبيتًا داخليًا. ولأن مالكه لم يكن قادرًا على تحمل تكلفة الجراحة، فقد اختار التثبيت الخارجي باستخدام جبيرة، ثم عاد إلى منزله للتعافي. عاد المريض إلى مستشفانا في 2 أبريل 2009، يشكو من بطء التعافي بعد خضوعه للتثبيت الداخلي في مستشفى آخر قبل شهرين. علاوة على ذلك، ظهرت على المريض أعراض ما بعد الجراحة دون أي تحسن، مما استدعى عودته إلينا.

1.3 الفحص السريري

كانت قياسات درجة حرارة الجسم، وضغط الدم، ومعدل التنفس طبيعية، وحالته التغذوية جيدة. كما كانت اضطراباته الغذائية، ووظائف الأمعاء، والجهاز البولي طبيعية، وحالته العقلية جيدة. كان الكلب يعاني من عرج في الطرف الأمامي الأيسر، وكان الطرف مشوهًا بشدة في موضع الكسر الأصلي. وُجد نتوء موضعي وسطي الشكل بأبعاد 5 × 3 × 3 سم. كشف الفحص السريري عن وجود كتلة صلبة، غير متذبذبة، وغير مؤلمة، ذات بشرة سليمة.

1.4 فحص الأشعة السينية والفحص المختبري

أظهر فحص الأشعة السينية وجود صفيحة مزدوجة الفتحات مقاس 4 × 75 مثبتة على الجانب الأيمن من جذع الكعبرة، مع سلك ربط دائري. كان موضع الكسر الأصلي منزاحًا بشكل ملحوظ نحو الداخل والأمام في عظمي الكعبرة والزند. تشكل نسيج عظمي كثيف في جذع الزند، ولوحظ تضخم عظمي في الكعبرة. كانت نتائج تحاليل الدم الروتينية والكيميائية الحيوية طبيعية بشكل عام، مع عدد صفائح دموية يبلغ 130 × 10⁹/لتر (175-500). لم يكشف الفحص العصبي عن أي تشوهات ملحوظة.

1.5 خطة العلاج والإجراءات

ملخص ومناقشة 2.

2.1 التشريح الجراحي، واختيار النهج الجراحي، واختيار غرسات العظام

2.1.1 مجموعات العضلات

تؤثر عضلات الساعد ومقدمة القدم على مفاصل الرسغ والأصابع. تقع بطونها على السطحين الظهري الوحشي والراحى للساعد. معظمها عضلات متعددة الأوتار، مغزلية الشكل، تنشأ من عظم العضد البعيد وعظام الساعد القريبة، وتتحول إلى أوتار بالقرب من مفصل الرسغ. بعضها الآخر مُحاط بأغلفة وترية. يمكن تقسيم عضلات الطرف الأمامي إلى عضلات ظهرية وحشية وعضلات راحية.

تشمل عضلات الظهر الجانبية، من الأمام إلى الخلف، العضلة الباسطة الكعبرية للرسغ، والعضلة الباسطة المشتركة للأصابع، والعضلة الباسطة الجانبية للأصابع. وتقع العضلات الباسطة المائلة للرسغ أسفل العضلة الباسطة للأصابع في الجزء السفلي من الساعد.

تعمل العضلة الباسطة الكعبرية للرسغ على مدّ الرسغ وتثبيت مفاصل الكتف والمرفق والرسغ أثناء الوقوف. أما العضلة الباسطة المشتركة للأصابع فتعمل على مدّ الأصابع والرسغ وثني المرفق. وتعمل عضلات الباسطة الوحشية للأصابع على مدّ الأصابع والرسغ. تتكون الطبقة السطحية من عضلات راحة اليد من عضلات ثني الرسغ، بما في ذلك العضلة الباسطة الوحشية للرسغ، والعضلة الباسطة الكعبرية للرسغ، والعضلة الباسطة الزندية للرسغ. وتتكون الطبقة العميقة من عضلات ثني الأصابع، بما في ذلك العضلة الباسطة السطحية للأصابع والعضلة الباسطة العميقة. تعمل العضلة الباسطة الوحشية للرسغ على ثني الرسغ ومدّ المرفق؛ وتعمل العضلة الباسطة الزندية للرسغ على ثني الرسغ ومدّ المرفق؛ وتعمل العضلة الباسطة الكعبرية للرسغ على ثني الرسغ ومدّ المرفق. أما عضلات الباسطة السطحية للأصابع فتعمل على ثني الأصابع والرسغ أثناء التمرين، وتحافظ على زوايا المفاصل أسفل المرفق أثناء الوقوف، مما يدعم وزن الجسم. تعمل عضلات ثني الأصابع العميقة بنفس طريقة عمل عضلات ثني الأصابع السطحية.

2.1.2 الأوعية الدموية والأعصاب

تنشأ شرايين وأوردة الطرف الأمامي من الشرايين والأوردة الإبطية، وتتوزع في جميع أنحاء عضلات وجلد الساعد. ويُعدّ الوريد الرأسي، الذي ينشأ من الوريد الإبطي ويصل مباشرةً إلى الجانب الأمامي لمفصل الرسغ، الأكثر تأثيرًا على موضع الجراحة. لذا، يجب توخي الحذر الشديد عند فصل العضلات، إذ قد تؤدي الإصابة بسهولة إلى ضعف التروية الدموية للطرف المصاب.

تشمل أعصاب الطرف الأمامي الفرع السطحي للعصب المنعطف، والفرع البعيد للعصب الزندي، والعصب المتوسط.

2.1.3 اختيار النهج الجراحي

في هذا النوع من الكسور، يُستخدم نهجان جراحيان، أحدهما إنسي والآخر وحشي، وذلك حسب تفضيل الجراح. ويكمن الفرق بينهما في أن النهج الوحشي يوفر رؤية أفضل لبنية عظمي الكعبرة والزند، كما أنه أقل تشابكًا مع الأوعية الدموية والأعصاب مقارنةً بالنهج الإنسي. في هذه الحالة، يرى الكاتب أن النهج الوحشي أكثر سهولةً ووضوحًا، ويوفر ظروف إجهاد أكثر دقة من الناحية البيوميكانيكية للزرعة.

2.1.4 اختيار وزرع الغرسات العظمية

في هذا النوع من الكسور، يُنصح بتثبيت الصفيحة. وبحسب حجم الكلب ووزنه، يمكن أيضًا استخدام التثبيت النخاعي أو وضع الأسلاك لزيادة الثبات وقدرة تحمل الوزن. يرى الكاتب أنه ينبغي اختيار صفيحة بثلاثة ثقوب على الأقل لتحقيق أقصى قدر من التوازي بين العظمتين المكسورتين. في هذه الحالة، تم اختيار صفيحة ضغط 4×60. ونظرًا لتكوّن نسيج عظمي كثيف عند طرفي الكسر، أُزيل هذا النسيج لضمان التئام الطرف على النحو الأمثل. تم اختيار السطح الأمامي الأوسط لعظم الكعبرة كموقع للزرع.

2.2 المناقشة

2.2.1 التعريف

غالباً ما ينتج هذا النوع من الكسور عن صدمة خارجية مفاجئة. قد يعرج الحيوان أو يقفز. ويُعدّ تورم العضلات والأنسجة تحت الجلد شائعاً خلال مرحلة الإصابة الحادة. تُجرى الجراحة عادةً بعد 3-5 أيام من الإصابة، عندما يزول التورم الموضعي ويخف الألم.

2.2.2 اختيار طريقة التثبيت

يُعد التثبيت الداخلي الطريقة المفضلة لهذا النوع من الكسور.

2.2.3 اختيار النهج الجراحي

في جراحة الكسور، ينبغي أن يراعي النهج الجراحي المختار موضع الإصابة، ونوع الحيوان وحجمه وبنيته، ونوع الكسر، ودرجة تلف الأنسجة الرخوة، وخطر العدوى بعد الجراحة. يجب علينا ضمان تقليل التأثير على تشريح ووظيفة موضع الجراحة. في هذه الحالة، يرى الكاتب أن النهج الجانبي يوفر مزايا مثل سهولة التشريح، وتقليل تلف الأنسجة، وسهولة الوصول إلى موضع الجرح. 2.2.4 الجراحة

ينبغي تغطية مفصل الرسغ بضمادة معقمة لمنع تلوث موضع الجراحة وتسهيل الوصول إليه. في حالة إصلاح الكسور الثانوية، يتطلب تكوين نسيج عظمي جديد بكثافة عند طرفي الكسر الحد الأدنى من التشريح أثناء الجراحة لتجنب التأثير على جودة العملية (في هذه الحالة، أدى نمو النسيج العظمي الجديد بكثافة على السمحاق الكعبري والزندي إلى زيادة صعوبة التشريح بشكل ملحوظ). تُعد صور الأشعة السينية بعد العملية الجراحية بالغة الأهمية لضمان تثبيت الكسر بشكل كافٍ واختيار حجم وموضع الزرعة المناسبين (لتجنب تلوث الجرح أثناء العملية).

2.2.5 التعافي بعد العملية الجراحية

يُعد التقييم الدقيق قبل الجراحة، والتقنية الجراحية المتقنة، والرعاية الدقيقة بعد الجراحة أمورًا بالغة الأهمية للتعافي من الكسور. عادةً، يحدث تضخم السمحاق وتكوّن النسيج العظمي الجديد بعد 20 يومًا من الجراحة؛ ويبدأ تكوّن عظم جديد عند طرفي الكسر بعد 30-40 يومًا؛ ويكتمل الشفاء في غضون 3 أشهر؛ ويبدأ امتصاص النسيج العظمي الجديد بعد 6 أشهر، مما يُعيد طرفي الكسر في النهاية إلى سطح مستوٍ.

2.2.6 إزالة الغرسات العظمية

يعتمد قرار إزالة الغرسة العظمية على درجة التئام العظام وتفضيل المريض.

3. الدروس المستفادة

يرى المؤلف أن هناك ثلاثة أسباب لفشل الجراحة الأولية في هذه الحالة: أولاً، كان اختيار الصفيحة غير مناسب. فقد كانت الصفيحة ذات الفتحتين ضعيفة الثبات للغاية. ورغم قيام الجراح بربط المنطقة المصابة بسلك دائري، إلا أن النتيجة لم تكن مرضية. ثانياً، تم حفر البراغي بشكل سطحي للغاية وقريب جداً من الطرف المتبقي. فعدم تثبيت البراغي بشكل كافٍ قد يؤدي بسهولة إلى انزلاقها، بينما قد يؤدي قربها الشديد من الطرف المتبقي إلى تحركها وكسر العظم. ثالثاً، لم يُستخدم التثبيت الخارجي لهذا الكلب. يلعب التثبيت الخارجي دوراً حاسماً بعد جراحة العظام، نظراً لخصائصه الفعالة في تحمل الأحمال ومقاومته للالتواء والصدمات. علاوة على ذلك، وُجدت بعض الأخطاء الطفيفة أثناء الجراحة الأولية، مثل طريقة ربط السلك. فبسبب سطح الصفيحة الأملس، كان السلك يتحرك بسهولة، مما أصبح عبئاً بدلاً من أن يؤدي وظيفته. وكان من الممكن حفر أخاديد مناسبة على سطح العظم السليم لزيادة ثبات السلك. كما تم تقليم الصفيحة. يُنصح بشدة بإحداث تلف في الصفيحة نفسها. تؤثر هذه العوامل أيضًا على نجاح الجراحة. تتطلب جراحة العظام الناجحة مهارة عالية من الجراح، والمعدات، وطاقم التمريض. العوامل الرئيسية هي كالتالي:

مهارات التواصل الممتازة للجراح: غالبًا ما تكون جراحة العظام مكلفة، ويمكن أن تحدد الاختلافات النفسية للمريض وقدرته المالية وثقته في التكنولوجيا الطبية للمستشفى بشكل مباشر ما إذا كانت الجراحة ستسير بسلاسة أم لا.